Autismo / TEA
Terapias y apoyos que deben cubrir.
Con obra social o prepaga, la cobertura por discapacidad debe ser integral.
Si tenés obra social o prepaga y una persona de tu familia tiene una discapacidad, la ley es clara: la cobertura de las prestaciones que necesite debe ser integral y del 100%. No "hasta un tope", no "según cartilla", no "lo que la auditoría apruebe". Sin embargo, en la práctica las obras sociales y prepagas recortan, demoran y ponen trabas todo el tiempo. Cuando eso pasa, el amparo es la herramienta para hacer cumplir lo que ya te corresponde.
Qué dice la ley
La Ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad. Su punto central: las obras sociales y las empresas de medicina prepaga tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas que necesiten sus afiliados con discapacidad. Cuando la persona cuenta con Certificado Único de Discapacidad (CUD), esa cobertura integral al 100% se vuelve especialmente clara y exigible. Es un marco robusto, reforzado por la Ley 22.431 y por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, que tiene jerarquía constitucional.
Qué comprende la cobertura integral
La palabra "integral" no es decorativa. Según el caso y la indicación del equipo tratante, comprende prestaciones como:
- Terapias: cobertura completa (fonoaudiología, psicología, kinesiología, terapia ocupacional, psicopedagogía).
- Acompañante terapéutico o asistente.
- Transporte hacia y desde los lugares de atención, escuela o centro de día.
- Autismo / TEA: abordaje integral e interdisciplinario.
- Implante coclear y otras prestaciones de rehabilitación.
- Apoyos a la integración escolar, centro de día, centro educativo terapéutico, entre otras.
Las trabas más comunes
Rara vez te dicen "no cubrimos discapacidad". Lo que hacen es recortar por los costados:
- Topes arbitrarios: menos sesiones o menos horas que las indicadas por los profesionales.
- "Valores de cartilla": te reintegran una fracción de lo que sale el prestador, volviendo la prestación inaccesible en los hechos.
- Prestadores impuestos: te obligan a cambiar de terapeuta o de centro, interrumpiendo tratamientos en marcha.
- Demoras de auditoría: autorizaciones que hay que renovar cada año y que se traban durante meses.
- Silencio: no responden, y el tratamiento queda en el aire.
Todas estas son formas de incumplir la cobertura integral, y todas se reclaman.
Quién decide qué prestación corresponde
El equipo tratante, no la auditoría de la prestadora. La Justicia —incluida la Justicia Federal de nuestra zona— ha sostenido que los profesionales a cargo del tratamiento tienen amplia libertad para elegir el método y las prestaciones adecuadas, y que el control administrativo de la obra social no la habilita a imponer una alternativa distinta de la indicada. Tu obra social puede auditar, pero no puede reemplazar la indicación médica por lo que le resulta más barato.
Cómo lo resolvemos
Con la indicación del equipo tratante y el CUD (si lo tenés), presentamos el amparo y pedimos una medida cautelar para que las prestaciones se cubran de inmediato, sin esperar la sentencia. Trabajamos con el respaldo de médicos legistas que fundamentan cada prestación reclamada. Nos comunicamos dentro de las 24 horas de tu consulta.
Profundizá
Todo lo que necesitás saber
Implante coclear
Si te niegan la cobertura del implante.
Acompañante terapéutico
Cuando la cobertura no lo reconoce.
Transporte
El traslado a terapias y tratamientos.
Terapias
Fonoaudiología, kinesiología, psicología y más.
Preguntas frecuentes
Lo que más consultan
Sí. Con discapacidad, la cobertura debe ser integral; cubrir una parte es incumplir.
El CUD facilita mucho el reclamo, porque deja clara la cobertura integral al 100%. Si no lo tenés todavía, te orientamos, y de todos modos evaluamos tu caso con la indicación médica.
En general, no pueden interrumpir un tratamiento en curso ni imponer un cambio de profesional en contra de la indicación del equipo tratante. Es una de las situaciones más habituales que reclamamos.
La renovación en trámite no debería traducirse en cortar prestaciones que venían cumpliéndose: la interrupción de tratamientos indicados también se reclama. Guardá las constancias del trámite — sirven como prueba de que la demora no es tuya.
La indicación del equipo tratante es la que manda: la auditoría de la cobertura puede controlar, pero no imponer un cambio de profesionales en contra de esa indicación, ni interrumpir un tratamiento en curso.
La información de esta página es de carácter legal e informativo y no constituye asesoramiento sobre un caso concreto. Las decisiones sobre tu tratamiento corresponden exclusivamente a tu médico tratante.
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