Glosario del amparo de salud: los términos, explicados en claro.
Las palabras que se repiten en todo reclamo contra una obra social o prepaga, definidas en pocas líneas y con el enlace a la página donde las desarrollamos.
- Amparo de salud
- Acción judicial rápida pensada para proteger derechos fundamentales cuando la demora puede causar daño. En salud, sirve para que un juez ordene a una obra social o prepaga cumplir una cobertura que niega, demora o recorta. Qué es un amparo de salud
- Medida cautelar
- Orden que el juez puede dictar al inicio del amparo para que la cobertura se cumpla de inmediato, sin esperar la sentencia. Es la herramienta que hace que un amparo sirva cuando la salud no puede esperar. Cómo funciona la medida cautelar
- Verosimilitud del derecho
- Uno de los dos requisitos de la medida cautelar: que, a primera vista, el reclamo tenga sustento. La indicación del médico tratante y la normativa aplicable hacen el trabajo pesado. La cautelar, explicada
- Peligro en la demora
- El otro requisito de la cautelar: que esperar la sentencia pueda causar un daño serio a la salud. En tratamientos urgentes o que no admiten interrupción, suele estar a la vista. Cuándo procede la cautelar
- PMO (Programa Médico Obligatorio)
- Conjunto de prestaciones mínimas que toda obra social y prepaga debe cubrir. Es un piso, no un techo: que una prestación no figure en el listado no autoriza a negarla. «No está en el PMO»: la respuesta legal
- Vademécum
- Listado de medicamentos que maneja una cobertura como referencia interna. Su lógica es la misma que la del PMO: la prestación indicada por tu médico no deja de ser exigible por no figurar en un listado. Listados y coberturas
- CUD (Certificado Único de Discapacidad)
- Documento que acredita la discapacidad y deja especialmente clara la cobertura integral al 100% de las prestaciones básicas. Facilita el reclamo; si todavía no lo tenés, el caso igual se evalúa con la indicación médica. Cobertura integral por discapacidad
- Obra social
- Entidad de la seguridad social que brinda cobertura de salud a los trabajadores y su grupo familiar. Frente a una prestación indicada por el médico tratante, está obligada a cumplir la cobertura que las leyes imponen. La guía del amparo de salud
- Prepaga (empresa de medicina prepaga)
- Empresa privada que brinda cobertura de salud por contrato, regulada por la Ley 26.682. A los efectos del reclamo de una cobertura indicada, sus obligaciones son análogas a las de una obra social. Aumentos de cuota: cuándo se reclaman
- Obra social de personal de dirección
- La que agrupa al personal jerárquico o de dirección. A los efectos de la cobertura de salud, rigen para ella las mismas obligaciones que para el resto de los agentes del seguro de salud. Contra quién procede el amparo
- Médico tratante
- El profesional que te atiende y asume la responsabilidad clínica de tu caso. Su indicación define el tratamiento: la auditoría de la cobertura puede controlar, pero no reemplazarla por una alternativa más barata. Cuando sustituyen lo indicado
- Auditoría médica
- Área de la cobertura que revisa las solicitudes de prestaciones. Puede controlar; no puede prescribir. Dejar un trámite «en auditoría» sin respuesta también es una forma de negativa. El silencio también se reclama
- Cobertura integral
- Estándar que rige en discapacidad (Ley 24.901) y en otros regímenes especiales: la cobertura debe ser total, al 100%, sin topes arbitrarios ni recortes por conveniencia administrativa. Qué comprende la cobertura integral
- Off-label
- Uso de un medicamento fuera de las indicaciones aprobadas en su prospecto. No cierra la puerta del reclamo por sí solo: la procedencia de la cobertura depende de la fundamentación médica del caso concreto. Medicamentos de alto costo
- Medicamento huérfano
- El desarrollado para tratar enfermedades poco frecuentes. Suele ser de altísimo costo, y por eso protagoniza muchas negativas «por PMO» o «por precio». EPOF: la guía completa
- EPOF (enfermedades poco frecuentes)
- Las que afectan a 1 persona cada 2.000 o menos. La Ley 26.689 promueve el cuidado integral de la salud de quienes las padecen, incluido el acceso al diagnóstico y al tratamiento. Cobertura de enfermedades poco frecuentes
- Reintegro
- Devolución de lo que pagaste de tu bolsillo por una prestación que tu cobertura debía cubrir. Si no te lo pagan, lo demoran o te devuelven una fracción irrisoria, se reclama. Reintegros negados
- Superintendencia de Servicios de Salud (SSS)
- Organismo estatal que controla a las obras sociales y lleva el registro de las prepagas. Recibe reclamos administrativos; no es obligatorio agotar esa vía antes de iniciar un amparo. ¿Amparo o Superintendencia?
- Fuero federal
- La justicia donde tramitan, en general, los amparos contra obras sociales nacionales y prepagas: la Justicia Federal que corresponde al domicilio del afiliado. Qué fuero corresponde a tu domicilio
- Carta documento
- Comunicación fehaciente que deja constancia formal de un pedido o de una intimación. No es obligatoria para iniciar el amparo, pero un pedido por escrito bien hecho vale oro como prueba. La documentación del amparo
- Silencio administrativo
- La falta de respuesta de la cobertura a un pedido respaldado por indicación médica. La demora y el silencio equivalen a una negativa: no hace falta un «no» por escrito para reclamar. La obra social no responde
- Retaceo (cobertura a medias)
- Cumplir de menos: autorizar menos sesiones de las indicadas, cubrir un porcentaje menor, entregar tarde o de a cuotas. También es incumplir, y también se reclama. La cobertura a medias se reclama
La información de esta página es de carácter legal e informativo y no constituye asesoramiento sobre un caso concreto. Las decisiones sobre tu tratamiento corresponden exclusivamente a tu médico tratante.
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