Si te niegan la prótesis indicada, la exigimos con un amparo.
Cadera, rodilla, columna, marcapasos, material de osteosíntesis: las prótesis y los implantes son de las prestaciones más caras que existen, y por eso mismo de las más resistidas. La demora tiene además un costo humano concreto: una cirugía programada que se posterga es dolor, inmovilidad y deterioro que se acumulan mes a mes. La cobertura de la prótesis indicada es obligatoria, y cuando no cumplen, se reclama.
El marco: cobertura integral de la prótesis indicada
El PMO contempla la cobertura de prótesis e implantes con financiamiento a cargo de la obra social o prepaga. Y cuando la persona tiene Certificado Único de Discapacidad, se suma la cobertura integral de la Ley 24.901. Sobre esa base opera el criterio que la Justicia sostiene de forma consolidada: la elección del elemento la define el médico tratante, no la auditoría. Si tu cirujano indicó una prótesis determinada —por sus características, su material, su compatibilidad con tu cuadro—, esa es la que corresponde.
¿Y si la prótesis indicada es importada?
Es la pelea más frecuente: la cobertura ofrece "una similar nacional" más barata. La regla es que la sustitución solo es admisible si la alternativa es genuinamente equivalente para tu caso según criterio médico. Cuando el médico tratante fundamenta por qué corresponde la importada y no existe un equivalente nacional adecuado, la cobertura de la prótesis indicada es exigible. La diferencia de costo no es un argumento médico.
Las trabas típicas
- La cirugía autorizada… pero la prótesis "en evaluación" durante meses.
- La sustitución por un elemento de menor calidad sin fundamento médico.
- La cobertura parcial ("te reconocemos hasta X monto"), que en los hechos te traslada un costo enorme.
- El silencio: ni sí ni no, mientras la cirugía se posterga indefinidamente.
Qué necesitás
- La indicación de tu médico de la cirugía y de la prótesis concreta (marca, tipo, características, fundamento). Lo indispensable
- La respuesta —o el silencio— de tu cobertura. Suma, pero no frena
Con eso evaluamos y, si hay demora, pedimos la cautelar para destrabar la cirugía.
Si tu médico fundamentó la indicación y no hay equivalente nacional adecuado, te corresponde la indicada. La sustitución por costo, sin fundamento médico, se impugna.
Es una maniobra habitual para demorar. La autorización debe ser integral: cirugía y elemento. La demora del insumo también se reclama.
Refuerza el reclamo: con CUD, la cobertura es integral al 100% por la Ley 24.901.
La información de esta página es de carácter legal e informativo y no constituye asesoramiento sobre un caso concreto. Las decisiones sobre tu tratamiento corresponden exclusivamente a tu médico tratante.
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